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PREGUNTA |
CUMPLE |
NO CUMPLE |
NO APLICA |
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Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico) |
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Antecedentes heredo familiares |
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Antecedentes personales no patológicos |
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Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas) |
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| 5 |
Antecedentes gineco-obstétricos/androgénicos |
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| 6 |
Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) |
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| 7 |
Interrogatorio por aparatos y sistemas |
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| 8 |
Exploración física (hábitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud) |
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| 9 |
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros |
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Indicaciónes terapéuticas y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras) |
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Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad) |
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Pronóstico (para la vida y la función) |
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| 13 |
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico |
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100% |
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